高額療養費制度について
高額療養費制度は月初めから末までの医療費が高額になってしまった場合、一定の自己負担額を超えた部分を払い戻してくれる制度です。病院の窓口で健康保険証を提出して受診した場合は、通常3割を負担する必要があります。例え3割でも高額になる可能性もあり、1か月の上限を定めてそれを超えた分は戻してもらえます。制度を利用する人の年齢や所得に応じて、支払う医療費の上限の違いがあります。また、いくつか上限を満たせば負担額をさらに軽減できます。
高額療養費の対象となる医療費
保険が適用される診療に対して支払った医療費、院外処方などで支払う医療機関が発行した処方箋で薬を受け取るための薬代が対象になります。
高額療養費の対象とならない医療費
保険が適用されない医療費、入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療費、交通費、居住費などです。
自己負担する医療費の限度額
高額療養費の自己負担限度額については、負担が可能な能力に応じて負担を求めるということで平成27年1月の診療分から70 歳未満の所得区分が5 区分まで細分化されています。
70歳未満の場合の自己負担額
①区分ア（標準報酬月額83万円以上の人）
自己負担限度額＝252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
②区分イ（標準報酬月額53万～79万円の人）
自己負担限度額＝167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
③区分ウ（標準報酬月額28万～50万円の人）
自己負担限度額＝80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
④区分エ（標準報酬月額26万円以下の人）
自己負担限度額＝57,600円
⑤区分オ（被保険者が市区町村民税の非課税者である場合等の低所得者）
自己負担限度額＝35,400円
70歳以上75歳未満の場合の自己負担額
①現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上で、高齢受給者証の負担割合が3割の人）
外来（個人ごと）自己負担限度額＝44,400円
外来・入院（世帯）自己負担限度額＝80,100円+（医療費－267,000円）×1％
②一般所得者（①③以外の人）
外来（個人ごと）自己負担限度額＝12,000円
外来・入院（世帯）自己負担限度額＝44,400円
③低所得者Ⅱ（被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合）
自己負担限度額外来（個人ごと）自己負担限度額＝8,000円
外来・入院（世帯）＝24,600円
④低所得者Ⅰ（被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合）
外来（個人ごと）自己負担限度額＝8,000円
外来・入院（世帯）自己負担限度額＝15,000円
自己負担をさらに軽減できるケースとは
次に該当する場合は、医療費の負担額がさらに軽減される可能性があります。
① 1か月間で複数の医療機関を受診した場合
② 1か月間に同じ世帯の複数人が医療機関を受診した場合
③ 直近12か月間で3回以上高額療養費制度を利用した場合
④ 1年間で公的医療保険と介護保険の両方を利用した場合
高額療養費には時効があります
高額療養費の払い戻しを受けるための権利には時効があり、受診した月の翌月の初日から2年で消滅するため早めに請求するようにしましょう。
